Первый уровень – медицинское учреждение, где контроль осуществляется: на первой ступени заведующим отделением (подразделением), на второй ступени – заместителем главного врача по клинико-экспертной работе, на третьей ступени- клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения. Организацию ведомственного контроля осуществляет заместитель главного врача, ответственный за клинико-экспертную работу.
Второй уровень – управление здравоохранением муниципального образования. Ведомственный контроль осуществляют главные специалисты, клинико-экспертная комиссия органа управления. Организацию ведомственного контроля на данном уровне осуществляет руководитель органа управления здравоохранения, либо его заместитель, ответственный за клинико-экспертную работу.
Третий уровень – Министерство здравоохранения субъекта федерации. Ведомственный контроль осуществляют главные внештатные и штатные специалисты, комиссии, советы, штабы по направлениям, клинико-экспертная комиссия МЗ, комиссия по управлению качеством в здравоохранении МЗ субъекта федерации. Организацию ведомственного контроля качества и анализ его результатов на данном уровне осуществляет клинико-экспертная комиссия органа управления субъекта федерации.
Обязательному ведомственному контролю подлежат: случаи летальных исходов, случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, случаи повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний со сроками лечения, отличающимися от сроков, указанных в Методических рекомендациях МЗ РФ и Фонда социального страхования РФ от 21.08.2000 г. № 510/9362-34/02-08/10-197711 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)»., случаи расхождения диагнозов (на догоспитальном и госпитальном этапах, расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов), случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, случаи обоснованных жалоб пациентов или их законных представителей, связанные с процессом оказания медицинской помощи. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки.
Плановые проверки качества медицинской помощи по медицинской документации проводятся на первом уровне контроля (медицинское учреждение) в текущем режиме, с обобщением и анализом результатов один раз в месяц. Целевые проверки качества медицинской помощи проводятся при выявлении отклонений (нарушений). На этом уровне проводится:
- оценка соблюдения условий реализации территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью населения, прикрепленного к данному медицинскому учреждению,
- оценка показателей работы врача, подразделения и медицинского учреждения в целом в соответствии с индикаторными показателями качества и эффективности,
- оценка обеспечения пациентов качественной и доступной медицинской помощью, полной информацией об их правах, обязанностях, состоянии здоровья, по наличию подтвержденного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него,
- изучение удовлетворенности медицинской помощью путем опроса населения,
- оценка качества медицинской помощи, оказанной конкретному больному, путем сопоставления с утвержденными стандартами,
- выявление дефектов и установление их причин,
- разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов.
На втором уровне ведомственного контроля (орган управления здравоохранением муниципального образования) плановые проверки качества медицинской помощи населению должны предусматриваться не реже одного раза в год в каждом подведомственном медицинском учреждении. Целевые проверки проводятся при выявлении отклонений. На этом уровне проводится:
- оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан РФ, проживающих на территории муниципального образования,
- оценка показателей работы медицинских учреждений, расположенных на территории муниципального образования, в соответствии с индикаторными показателями качества и эффективности в здравоохранении,
- оценка обеспечения пациентов качественной и доступной медицинской помощью, полной информацией об их правах т обязанностях, изучение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения,
- экспертная оценка сложных и конфликтных случаев,
- выявление, анализ и установление причин дефектов оказания медицинской помощи и организации клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях,
- разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи третьего уровня (Орган управления здравоохранением субъекта РФ) осуществляется в виде плановых проверок работы медицинских учреждений и управлений здравоохранения не реже одного раза в три года в виде целевых проверок в оперативном порядке при выявлении отклонений. На третьем уровне проводится:
- оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан РФ, проживающих на территории субъекта РФ, в разрезе медицинских учреждений, муниципальных образований и в целом по территории,
- оценка показателей работы здравоохранения субъекта РФ, в разрезе медицинских учреждений, муниципальных образований и в целом по территории субъекта РФ,
- оценка обеспечения населения качественной и доступной медицинской помощью, изучение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения,
- экспертная оценка сложных клинических и конфликтных случаев,
- выявление, анализ и установление причин дефектов оказания медицинской помощи и организации клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях и на уровне органов управления здравоохранением,
- разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов, улучшению качества медицинской помощи и совершенствованию системы ведомственного контроля на территории субъекта РФ.
Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям и потребителям медицинских услуг.
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи проводится:
- лицензионно-аккредитационными комиссиями,
- страховыми медицинскими организациями (СМО),
- фондами обязательного медицинского страхования (ФОМС),
- страхователями,
- исполнительными органами Фонда социального страхования,
- обществом защиты прав потребителей.
Целью вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, а также проверка эффективности расходования целевых средств ОМС и использования ресурсов здравоохранения.
Принцип комплексного подхода к проведению экспертизы качества медицинской помощи предполагает использование пяти моделей экспертизы:
- страховая экспертиза – это оценка обоснованности расходования средств ОМС (реестровый анализ),
- медико-страховая экспертиза – это анализ эффективности расходования выплаченных страховых средств (экспертный анализ),
- медицинская экспертиза – это анализ объема и качества оказанных медицинских услуг, основанных на выполнении медико-экономических стандартов,
- социологическая экспертиза – это учет и анализ субъективного мнения застрахованных, степени их удовлетворенности качеством оказанных медицинских услуг,
- аналитическая экспертиза – это специализированный инструмент ФОМС, предназначенный для определения эффективности функционирования ОМС.
