В последние годы стало резко увеличиваться недовольство населения и властных структур существующими в здравоохранении проблемами:
- ухудшение показателей здоровья населения: высокая общая смертность, низкий показатель средней продолжительности предстоящей жизни, рост показателей заболеваемости, инвалидности,
- развитие платных медицинских услуг,
- появление резкой дифференциации среди субъектов федерации по размерам финансирования здравоохранения,
- низкая экономическая эффективность работы учреждений здравоохранения,
- отсутствие экономической заинтересованности медицинских работников в достижении положительных результатов в работе, низкий уровень заработной платы медицинских работников,
- низкий размер взносов на обязательное медицинское страхование работающих,
- медленное осуществление структурной перестройки здравоохранения,
- нежелание населения заботиться о собственном здоровье.
Для устранения имеющихся недостатков органам управления здравоохранением было предложено скоординировать воедино три принципа развития отрасли:
1. Единство системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных разграничений.
2. Единство лечебно-профилактической и экономической эффективности.
3. Единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности.
Единство системы здравоохранения предполагает:
- единство целей и задач,
- единую методику анализа результатов деятельности организаций здравоохранения и отрасли в целом,
- стандартизацию в здравоохранении,
- применение медицинских технологий, эффективность которых доказана,
- использование единой системы нормирования труда и заработной платы,
- единую технологию внедрения научных достижений в практическое здравоохранение,
- единую технологию подготовки и последипломного образования специалистов,
- использование единых технологий в управлении и организации здравоохранения.
Единство лечебно-профилактической и экономической эффективности определяется:
- единой методикой оценки результатов качества лечебно-профилактической работы,
- единой методикой оценки эффективности использования кадровых, материальных, интеллектуальных и финансовых ресурсов,
- применение коэффициента соотношения показателей качества медицинской помощи и величины затраченных ресурсов,
- введением государственной статистической отчетности по показателям, характеризующим качество медицинской помощи и затраченных ресурсов.
Единство врача и пациента в достижении медицинской эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности определяется:
- полным и правдивым информированием пациента о выборе технологии профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, вероятных исходах лечения,
- единой методикой деятельности школ из числа пациентов, страдающих хроническими заболеваниями,
- единой методикой оценки работы врача по результатам профилактической, лечебной деятельности,
- единой технологией оценки пациентами качества медицинской помощи.
В настоящее время имеется несколько концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи, что в первую очередь связано с определением понятия «качество» в здравоохранении.
Качество – деятельность, направленная на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнять заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в медицинской помощи.
Качество характеризуется тремя аспектами:
1. Качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры).
2. Качество процесса (технологии, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение принципа стандартов)
3. Качество результата (достижение клинических показателей и соотношение их с экономическими показателями).
К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:
- профилактическая направленность,
- доступность,
- результативность,
- межличностные отношения,
- эффективность,
- непрерывность,
- безопасность,
- удобство,
- удовлетворенность пациента.
Все данные характеристики относятся как к клиническому аспекту, так и к деятельности всех субъектов, обеспечивающих ресурсами отрасль.
По отношению ко всей системе здравоохранения ВОЗ рекомендует определять понятие качества медицинской помощи в виде комплекса нескольких показателей:
- эффективность – отношение затратных ресурсов к полученным клиническим результатам,
- экономичность – отношение ресурсных затрат к нормативной стоимости,
- адекватность – соотношение между оказанной медицинской помощью и потребной (стандартной): использование доказательных технологий, время оказания помощи, доступность в получении помощи, достаточность количества медицинских услуг.
Управление процессом обеспечения качества медицинской помощи является прикладной дисциплиной общей теории управления здравоохранением.
С учетом специфики здравоохранения существуют три модели управления качеством: профессиональная, бюрократическая и индустриальная.
Профессиональная модель исторически сложилась как форма управления качеством в стационаре, где критерием качества являлись профессиональный уровень с использованием сложных инструментов. Основанная только на интуитивном мышлении врача данная модель управления качеством оказалась слабоэффективной в условиях оказания высокотехнологических видов медицинской помощи, требующих скоординированного участия большого числа специалистов и повышения интеллектуальности врачебной работы. В данной модели не учитывается экономическая составляющая качества, а оценка результатов проводится самими лечащими врачами.
Бюрократическая модель управления основана на стандартизации объемов работы и результатов медицинской помощи. Вместе с тем, ей присуща вся атрибутика профессиональной модели управления. Данная модель в настоящее время используется во многих учреждениях страны. Внедрение такой модели является прогрессивным шагом в работе по улучшению качества. Однако, при ее использовании не участвуют вспомогательные и хозяйственные службы лечебно-профилактических учреждений, органы управления здравоохранением, рядовые медицинские работники. При этом, управлением качеством медицинской помощи занимаются администрация и руководителя лечебно-диагностических подразделений. Администрация в основном контролирует процессы обеспечения ресурсами, глубоко не вникая в действующую технологию лечебно-диагностического процесса. Анализ и оценку результатов медицинской помощи дают руководители структурных подразделений. Отклонения в лечебно-диагностическом процессе систематически не измеряются и не оптимизируются, соответственно и не корректируются. В связи с чем информация о результатах оказания медицинской помощи поступает в администрацию зачастую в искаженном виде и практически не влияет на принятие решений по управлению качеством.
Индустриальная модель основана на трех основных принципах: процессном подходе, непрерывном повышении качества, участии в управлении качеством всего персонала и самоконтроле ключевых этапов процесса.
Принцип непрерывного повышения качества является очень важной составляющей современной теории управления, утверждающей, что качество создается при использовании качественных подходов, материалов и инструментов. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия на проверке индивидуального выполнения, а не на управлении процессами, выявлении отклонений и анализа их причин. Это позволяет управлять достижением результатов, не завышать стоимость медицинской помощи, повышать степень удовлетворенности медперсонала своей работой и пациентов в полученной медицинской помощи. непрерывное улучшение становится возможным лишь в результате слияния имеющихся профессиональных знаний и знаний об улучшении. Непрерывное улучшение становиться возможным лишь в результате слияния имеющихся профессиональных знаний и знаний об улучшении.
От того, насколько персонал знает свою медицинскую организацию, понимает организацию системы здравоохранения, полностью зависит возможность направления деятельности учреждения здравоохранения по пути непрерывного улучшения. Чтобы понять работу организации как системы, оказывающей медицинскую помощь, научиться управлять так, чтобы ее работа непрерывно улучшалась, руководители должны знать ответ и уметь ответить другим на следующие вопросы:
1. Как мы делаем то, что делаем?
2. Зачем мы делаем то, что делаем?
3. Как нам делать то, что делаем, еще лучше?
При ответе на первый вопрос необходимы знания об основных емких процессах учреждения: получение информации, диагностика и лечение пациентов, создание комфортных условий для пациентов и работы медперсонала. При этом в каждом из этих процессов необходимо уметь выделять стержневые (основные) и вспомогательные процессы.
При ответе на второй вопрос требуются знания о целях деятельности организации и знания о потребностях пациентов. Необходимо провести сравнение запросов пациентов с имеющимися возможностями организации.
При ответе на третий вопрос необходимы знания о том, что должно быть сделано для улучшения работы как определенного участка, так и медицинского учреждения в целом.
Для непрерывного улучшения качества необходимо владеть также знаниями отклонений. Понимание отклонений, возникающих за определенный период времени, является основой для распознавания и использования наблюдаемых различий в целях непрерывного совершенствования. Отклонения подразделяются на отклонения в лучшую сторону и отклонения в худшую сторону. В каждый момент рассматривается – в какую сторону допущено отклонение и что нужно сделать, чтобы ситуацию привести к стандартной (нормальной).
Необходимо также наличие знаний в области психологии труда и психологии перемен. Знания психологии перемен включают в себя знания изменений системы изнутри, изменений, стимулирующих работу системы, и знания изменений извне, изменений при реструктурировании системы.
Понимание перемен требует видения перспективы дальнейшего развития системы, реакции медперсонала и населения на готовящиеся изменения, на их положительные и отрицательные моменты. Это позволит свести к минимуму риски и даст возможность получения максимального выигрыша от изменений.
Накопление знаний и обучение является основой организации процесса улучшения работы. Соединение теории с практикой осуществляется на основе прогнозирования и измерений.
В медицинских учреждениях используется цикл План-Проба-Проверка-Действие (ПППД). Планирование состоит в разработке предполагаемого действия, которое необходимо предпринять в целях улучшения работы. Проба заключается в реальном внедрении нововведения и исследовании его воздействия на систему. Проверка или изучение заключается в анализе результатов измерений от внедрения нововведений, оценке его воздействия на работу системы, проверке теории, лежащей в основе эксперимента, дальнейших прогнозов. Следующий шаг – действие, заключается в том, чтобы на практике закрепить и стандартизовать пробное нововведение, либо наоборот, отказаться от его внедрения. На основе перечисленных действий складывается модель деятельности лечебно-профилактических учреждений по непрерывному улучшению работы, прямым следствием которой является улучшение качества медицинской помощи.
Систему управления качеством в здравоохранении, базирующуюся на стандартизации, медицине, основанной на доказательствах и клинико-экономическом анализе, можно трактовать как управление качеством через достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении, на основе критического анализа результатов научных исследований с учетом экономической целесообразности.
Принципы управления качеством в здравоохранении:
1. Деятельность учреждений здравоохранения должны формировать потребители и их потребности.
2. Необходима командная работа как средство формирования единых целей.
3. Должен иметь место научный подход к принятию решений, основанный на постоянном сборе и анализе объективных данных (в виде количественных показателей).
Методы оценки качества строятся на сопоставлении реальной ситуации с желаемой (оптимальной или идеальной). Формализованным представлением такой желаемой ситуации являются стандарты, которые следует рассматривать как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения.
С позиций управления качеством стандарты должны определять:
- минимально допустимый уровень качества через обозначение обязательных требований, образующих основу программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи,
- направления дальнейшего совершенствования качества через формулирование дополнительных требований, носящих регламентирующий характер.
Предполагается обеспечение качества через проведение на всех уровнях системы здравоохранения взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов, внедрения современных технологий и оценки получаемых результатов.
Система управления качеством является непрерывным циклическим процессом, каждый цикл включает аналитически-контрольную фазу, фазу разработки мероприятий по обеспечению качества и фазу их внедрения. Система управления качеством в здравоохранении реализуется на федеральном уровне, уровне субъектов РФ и муниципальных образований, медицинского учреждения, каждого медицинского работника. На каждом уровне устанавливаются приоритеты проблем управления качеством, описываются задачи и технологии обеспечения качества, охватывающие три фазы управленческого цикла. Для решения конкретных задач разрабатываются стандарты (стандартные операции и процедуры) соответствующего уровня.
Критерии результативности:
1. Удовлетворенность медицинской помощью пациента, врача своей работой и удовлетворенность руководства.
2. Улучшение показателей здоровья населения.
3. Улучшение показателей качества медицинской помощи.
К последней группе критериев результативности относятся: своевременность медицинской помощи (обращения, доставки, обследования, консультаций специалистов, постановки диагнозов, назначения лечения), квалификация медицинского персонала (полнота обследования, правильность постановки диагноза, правильность и полнота назначенного и проведенного лечения, ритмичность и систематичность диспансеризации, правильность врачебно-трудовой экспертизы и др.), уровень экономической эффективности проведенных медицинских мероприятий, выполнение деонтологического стандарта.
Контроль качества медицинской помощи (экспертиза) основывается на следующих принципах:
1. Этапности
2. Сочетания ретроспективной и очной экспертизы
3. Комплексного подхода к проведению экспертизы
4. Объединения различных способов финансирования стационаров и поликлиник.
5. Осуществления медико-страховой экспертизы по двум видам: плановая и внеплановая.
Этапность в проведении экспертизы качества медицинской помощи предполагает сочетание ведомственной и вневедомственной экспертизы.
Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение и реализация прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий. Объектом ведомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
1. Оценка условий оказания медицинской помощи: состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений.
2. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи отдельным врачом, соответствующим подразделением, медицинским учреждением и системой здравоохранения территории в целом.
Критериями качества могут являться параметры, позволяющие подтвердить оптимальность объемов, структуры медицинской помощи населению, использования ресурсов здравоохранения и обеспечение удовлетворенности пациента, а для конкретного случая – ликвидацию патологического процесса, снижения прогрессирования заболевания.
3. Экспертиза процесса оказания медицинской и лекарственной помощи конкретным пациентам.
4. Изучение удовлетворенности пациентов результатом взаимодействия с системой здравоохранения.
5. Сопоставление результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
6. Выявление и анализ причин дефектов оказания медицинской помощи, повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи, разработка системы мер для устранения этих причин.
7. Подготовка рекомендаций, направленных на предупреждение врачебных ошибок, дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.
8. Выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих мероприятий.
9. Контроль реализации управленческих решений.
10. Организационно-методическая работа: оперативной информирование о нормативной документации по вопросам качества медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении, организация семинаров, совещаний, конференций, обучающих циклов с целью подготовки и переподготовки кадров (в т. ч. по вопросам экспертизы качества медицинской помощи).
Ведомственный контроль качества медицинской помощи проводиться в виде:
- плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы медицинской документации,
- целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы в случае выявления отклонений от среднеобластных, федеральных, условно-нормативных объемных и качественных показателей, а также в случае жалоб или претензий граждан.
Экспертный контроль проводится заочно по медицинской документации. В случае необходимости может быть проведена очная экспертиза.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранения всех уровней в пределах своей компетенции. Для осуществления контроля могут привлекаться специалисты, включенные в областной реестр экспертов в здравоохранении, сотрудники научно-исследовательских и образовательных учреждений, иные специалисты.
