Бесплатные услуги в здравоохранении

Охрана здоровья и оказания медицинской помощи — проблема, для решения которой требуется совокупность политических, государственных, социально-экономических, медицинских и медико-социальных мероприятий, направленных на сохранение здоровья общества и конкретного человека, среды обитания и жизнедеятельности, оказание квалифицированной медицинской помощи.

Права граждан РФ в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи гарантируются Конституцией РФ и «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В Конституции РФ (ст. 41) записано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Понятие «охрана здоровья» также носит комплексный характер, и в ст. 1 Федерального закона «О медицинском страховании граждан РФ» дается следующее определение: «Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».

Здравоохранение в России представляет собой государственную систему, координирующую деятельность по охране здоровья и оказанию гражданам медицинской помощи.

Наряду с государственной и муниципальной системами здравоохранения в России развиваются и функционируют акционерные, частные медицинские, аптечные и иные учреждения, оказывающие медицинскую и лекарственную помощь населению, представляющие рынок медицинского инструментария и оборудования.

Происходящие в обществе социально-экономические изменения, ухудшение материального благосостояния граждан влияют на состояние здоровья населения. Так, за последнее десятилетие более чем в 2 раза сократилась рождаемость, резко возросла смертность населения, в том числе трудоспособного возраста, получили распространение социально значимые заболевания — туберкулез, венерические болезни, наркомания и др.

Для улучшения состояния здоровья населения требуется принятие адекватных мер, направленных на стабилизацию обстановки и совершенствование системы медицинской помощи. Этому должна способствовать принятая Правительством РФ «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ».

Реформирование здравоохранения предполагает реализацию основных положений «Концепции»:

• возрождение традиций профилактической направленности в здравоохранении;
• совершенствование оказания амбулаторно-поликлинической помощи и внедрение системы «врач общей практики — семейный врач»;
• развитие отделений медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи;
• реформирование стационарной помощи населению.

Задачи реформирования — повышение качества оказания медицинской помощи, доступность и соблюдение конституционных гарантий в системе оказания медицинской помощи и повышения эффективности деятельности здравоохранения.

Кризисные явления, которые устойчиво присутствуют в здравоохранении, сформировались преимущественно в предшествующие годы и были обусловлены государственно-политическими и причинами, низкой долей валового внутреннего продукта, направляемого на охрану здоровья, экстенсивным развитием сети лечебно-профилактических учреждений, наращиванием численности врачебного персонала. По количеству коечного фонда и врачебного персонала Россия превзошла многие экономически развитые страны, однако расходы на здравоохранение у нас почти в 4 раза ниже, чем в США.

Расходы на здравоохранение как часть национального благосостояния, %

Проблемы эффективности национальных систем здравоохранения, в том числе и российской, имеют особую значимость, так как наряду с социальной справедливостью и качеством оказания медицинской помощи для общества и граждан важно сохранить доступность различных ее видов в сочетании с медикоэкономической целесообразностью.

Эффективность здравоохранения можно рассматривать в двух аспектах: экономическая эффективность системы здравоохранения и конкретного медицинского учреждения с точки зрения эффективности использования финансовых, людских, материальных и иных ресурсов здравоохранения, т. е. внутренняя эффективность, или эффективность хозяйствования в здравоохранении; эффективность здравоохранения в системе общественного воспроизводства, т. е. внешняя эффективность.

Внутреннюю эффективность здравоохранения также целесообразно рассматривать в двух аспектах:

• как медицинскую эффективность, выраженную в организационном сочетании профилактической, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, при котором медицинский эффект достигается в результате профилактики и качественного оказания медицинской помощи при сохранении принципов доступности и социальной справедливости;
• как медико-экономическую эффективность, которая выражается в сочетании видов и объемов деятельности с эффективным использованием общественных ресурсов здравоохранения, расходуемых на эти цели, и с достижением высоких результатов профилактики и качества оказания медицинской помощи.

Экстенсивный путь развития здравоохранения привел к снижению профилактической направленности, диспропорциям между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью. Так, в системе амбулаторно-поликлинических учреждений получают медицинскую помощь почти 80% населения, обратившегося за медицинской помощью. В данной системе работает только 20-25% врачей от их общей численности, и направляется в нее 30-40% ресурсов здравоохранения. (Для сравнения: в системе первой медицинской помощи других национальных систем здравоохранения работает более 50% врачей и направляется 50-65% ресурсов здравоохранения.)

Снижения затрат здравоохранения, как предполагается, можно достигнуть за счет реструктуризации объемов медицинской помощи — расширения и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи, внедрения системы врача общей практики, развития стационарно-замещающих технологий и уменьшения объемов стационарной помощи. Уменьшение объемов стационарной помощи носит вполне закономерный характер, и целесообразнее использовать термин «реструктуризация стационарной помощи», так как это — не уменьшение доступности для населения, а перемещение видов помощи в амбулаторно-поликлинические учреждения и стационары дневного пребывания.

В стационарные учреждения муниципального уровня госпитализируют до 30% больных по медико-социальным показаниям. С реструктуризацией стационарной помощи этот показатель может уменьшиться до 15%, но полное решение этой проблемы возможно в сочетании с улучшением амбулаторно-поликлинической помощи, повышением материального благосостояния, совершенствованием системы социальной защиты населения и ростом доступности лекарственных препаратов для лечения в амбулаторных условиях.

В реформировании здравоохранения, совершенствовании системы медицинской помощи одной из наиболее важных проблем остается адекватное экономическое восполнение деятельности системы. Кризис в экономике отразился и на системе финансирования здравоохранения. Так, к 1990 г. в структуре бюджетов субъектов Федерации расходы на здравоохранение составляли 30-35%. Постепенно они снизились до 12-15%. Аналогичное положение наблюдается и в структуре бюджетов муниципальных органов исполнительной власти; при этом доля валового внутреннего продукта практически оставалась неизменной, однако августовский финансовый кризис 1998 г. сократил государственное финансирования здравоохранения (включая бюджетное ассигнование и взносы работодателей на обязательное медицинское страхование) на 18% по сравнению с 1997 г.

По расчетам специалистов экономической службы Министерства здравоохранения РФ, затраты на предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи составляли 3,85% ВВП. Эта величина рассчитана на основании нормативов затрат на одно посещение в поликлинике и нормативов стоимости одного дня пребывания больного в стационаре (сюда не включены расходы на замену и обновление оборудования и др.). Фактические расходы на здравоохранение из региональных бюджетов и сумма взноса работающих по обязательному медицинскому страхованию в 1998 г. составили 2,93% ВВП, или 76% от вышеуказанной величины необходимых затрат.

В Федеральном законе «О медицинском страховании граждан РФ» предусмотрено, что здравоохранение получит дополнительный источник финансирования, так как обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан России, причем на работающее население из фонда оплаты труда отчисляется 3,6% (0,2% отчисляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования), а на неработающее население (детей, пенсионеров, временно неработающих) — эти отчисления производят местные органы исполнительной власти. Сумма отчислений утверждается ежегодно.

Таким образом, дополнительный источник финансирования должен был увеличить экономическое наполнение системы здравоохранения, но происходит обратное — органы исполнительной власти всех уровней сокращают бюджетное финансирование более чем на 50%.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — советы министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения — предприятия, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

На фоне ухудшающегося экономического положения в отрасли постепенно расширяется рынок платных медицинских услуг для населения, что частично позволяет компенсировать расходы на деятельность лечебно-профилактических учреждений.

К 1990 г. платные услуги для населения составили менее 1%, но постепенно сфера платных услуг расширяется, и платные услуги стали составлять от 7 до 10% и более в структуре бюджета лечебно-профилактических учреждений (объемы предоставленных платных услуг зависят от мощности и структуры лечебно-профилактических учреждений).

Платные медицинские услуги, которые оказываются населению в секторе государственных и муниципальных учреждений, регулируются нормативно-плановыми актами органов исполнительной власти. Это же касается и ценообразования. Стоимость медицинской услуги при этом неадекватна фактическим финансовым и иным затратам, и противоречие состоит в том, что цена на медицинскую услугу — государственная, а элементы, ее составляющие — медикаменты, инструментарий, оборудование, — рыночные.

Развитие частного сектора в сфере медицинских услуг носит весьма ограниченный характер: преимущественно это частные стоматологические клиники, оздоровительные и некоторые другие виды медицинских услуг. На практике развитие малого предпринимательства в здравоохранении находится на начальной стадии, так как необходимо решение ряда проблем законодательного и экономического характера. Уровень материального благосостояния и низкая платежеспособность граждан также не способствуют развитию данного сектора здравоохранения.

Располагая источниками финансирования, бюджет, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, фонд добровольного медицинского страхования, платные услуги населению и иные источники, здравоохранения не компенсируют издержки, связанные с предоставлением медицинских услуг, содержанием и эксплуатацией основных фондов.

В структуре бюджетов здравоохранения расходы на содержание и эксплуатацию зданий и сооружений, приобретение медикаментов превышают 40%, а заработная плата уменьшилась с 54-56 до 30%.

При планировании доходной части бюджета лечебно-профилактических учреждений рекомендуется усредненный показатель (коэффициент), который не соответствует фактической инфляции и изменениям, происходящим в деятельности лечебно-профилактических учреждений. При этом в течение года доходная часть бюджета не коррелируется с фактическими расходами медицинского учреждения.

Итак, экономические проблемы здравоохранения подразделяются на проблемы государственно-политического уровня и на вопросы отраслевого характера, связанные с реструктуризацией системы и сети лечебно-профилактических учреждений.