Материальное вознаграждение медицинского персонала

Творческий характер труда медицинского персонала связан с большим объемом информации, высокой степенью ответственности, выраженным психоэмоциональным напряжением и соответственно этому требует эквивалентного денежного вознаграждения.

Поэтому в экономически развитых странах профессия медицинского работника является одной из самых высокооплачиваемых. В США уровень заработной платы врача более чем в семь раз превышает среднедушевую оплату труда в стране, тогда как в России заработная плата медицинского персонала за последние 10 лет составляла в среднем около 60–70% среднего уровня оплаты труда, в 2002 г. этот уровень достиг 72,2%. Оплата труда работников учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании, строится на единых принципах и состоит из тарифных ставок (окладов) и выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Тарифная ставка (оклад) есть фиксированный размер оплаты труда работника за выполнение нормы труда (трудовых обязанностей) определенной сложности в единицу рабочего времени (час, день, месяц). Таким образом, она учитывает профессиональное мастерство и квалификацию работника, сложность выполняемых работ. Однако тарифные ставки (оклады) не отражают напряженность труда каждого конкретного работника, его производственный опыт, выполнение работ в особых, отличных от обычных, условиях и ряд других факторов. Оплата труда в здравоохранении должна стимулировать персонал к повышению качества медицинской помощи, рациональному использованию ресурсов, учитывать сложность и интенсивность трудовых затрат, т. е. носить стимулирующий характер. Но, учитывая сложившийся уровень заработной платы, понятно, что на данном этапе развития говорить об этом пока не приходится.

Назрела необходимость в создании механизмов, связывающих качество работы с заинтересованностью ее исполнителей, так как многочисленные факты свидетельствуют о том, что материальное стимулирование более эффективно, чем административные меры.

До сих пор попытки увязать оплату труда с объемом и качеством медицинской помощи в России сводятся в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, т. е. носят преимущественно административный характер. В то же время последнее десятилетие ознаменовано в мировой экономике принципиальным изменением системы мотивации: переход от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем. Это заставляет все более остро ставить вопрос о том, что систему оплаты медицинских услуг и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования, учитывающей объем, сложность, эффективность и качество выполняемой работы. Создать гибкую стимулирующую систему оплаты труда, позволяющую выше оплачивать лучший труд, удерживать хороших специалистов и стимулировать достижение определенных результатов. И это вполне реально в медицинских учреждениях, оказывающих платные услуги.

При определении подходов к механизмам оплаты труда медицинских работников необходимо учитывать, что заработная плата должна:

• отражать стоимость произведенных услуг и затраченный на их производство труд;
• обеспечивать удовлетворительное существование работника и его возможность продолжать трудовую деятельность;
• выполнять стимулирующую функцию, т. е. заинтересовывать трудящегося в увеличении количественных и улучшении качественных показателей.

Очевидно, что при выборе системы оплаты труда медицинских работников в первую очередь необходимо заботиться о стимулировании увеличения объема и повышения качества оказания медицинской помощи. Действительно, чем больше объем обоснованной медицинской помощи, тем больше вклад медиков в процесс воспроизводства здоровья населения, а следовательно, в его трудовой потенциал и производство национального продукта. Поэтому логично заплатить больше тому, кто выполняет больший объем работы. Но поскольку медицинская помощь нужна не ради количества услуг, а для достижения какого-то определенного результата, связанного с восстановлением утраченного здоровья или его сохранением, то справедливо было бы также заплатить больше тому, кто добивается наилучших результатов. Естественно, что степень достижения этих результатов во многом зависит от качества оказания медицинской помощи, т. е. от использования адекватных современных технологий и точного их соблюдения, поэтому без стимулирования качества тоже никак не обойтись.

Все это заставляет ставить вопрос о том, что систему оплаты медицинских услуг в учреждениях необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, качества и эффективности выполняемой работы. Заработная плата работников должна формироваться из двух составляющих: постоянной, зависящей от объемов выполненной работы, и переменной, обусловленной качеством выполненной работы. Такой подход позволит дифференцировать оплату, связав ее и с количеством, и с качеством оказанной медицинской помощи. Это в некоторой степени позволяют сделать доплаты и надбавки к основным окладам. Одна часть доплат и надбавок устанавливается работникам в обязательном порядке на основании действующего отраслевого нормативного документа об оплате труда в определенных процентах к размеру должностного оклада и носит постоянный характер, другая часть – по решению администрации на определенный срок, но не более одного года. Первая группа доплат и надбавок не может быть уменьшена или отменена решением администрации учреждения, так как их размер и выплата гарантированы законодательством и включаются в систему оплаты труда как ее обязательная составная часть. Вторая группа доплат и надбавок, как внутриучрежденческая система материального поощрения, может быть отменена по ряду причин, например, в связи с нехваткой средств на выплату заработной платы. Извещение об изменении существенных условий труда в связи с данной отменой должно быть доведено до работников не позднее чем за два месяца до момента окончания выплат.

В ныне действующем положении об оплате труда работников здравоохранения не содержится научно обоснованных рекомендаций о размерах доплат и надбавок, устанавливаемых учреждениями здравоохранения, правил их оформления и условий выплат. Вот те доплаты и надбавки, виды и размер которых учреждение здравоохранения устанавливает и определяет самостоятельно.

Доплаты:

• работникам учреждений здравоохранения, которым с их согласия вводится рабочий день с разделением смены на части (с перерывом в работе свыше 2 часов). За отработанное время
  в эти дни производится доплата из расчета должностного оклада по занимаемой должности. Время внутрисменных перерывов в рабочее время не включается. Перечень должностей работников, которым могут быть установлены указанные доплаты, и размеры этих доплат определяются руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом;
• врачам – руководителям ЛПУ и их заместителям. Врачам разрешается вести в учреждениях работу по клинической специальности в пределах рабочего времени по основной должности с оплатой до 25% должностного оклада врача соответствующей квалификации (при наличии действующего сертификата врача-специалиста). Размер доплаты определяется приказом руководителя учреждения. Работа руководителей и их заместителей по специальности должна отражаться в соответствующих документах (медицинская карта амбулаторного или стационарного больного);
• за расширение зоны обслуживания или увеличение объема выполняемых работ;
• за совмещение профессий (должностей), под которым понимается выполнение работником наряду со своей основной, предусмотренной трудовым договором, работой дополнительной работы по другой, вакантной должности в одном и том же учреждении в одно и то же рабочее время. Действующими нормативными актами ведение дополнительного табеля учета рабочего времени работника при этом не предусмотрено, так как дополнительные работы по вакантным должностям осуществляются в рамках основного рабочего времени. Расширение зоны обслуживания, совмещение должностей оформляются приказом руководителя учреждения с указанием совмещаемой должности, объема дополнительной работы, размера доплаты и срока действия. Размер доплаты устанавливается по соглашению между работником и администрацией исходя из фактически выполненного объема работ по вакантной должности в процентах от тарифной ставки по основной должности. Если совмещение производится неполное рабочее время (например, неполный месяц из-за болезни), доплата начисляется пропорционально фактически отработанному времени или выполненному объему работы;
• за выполнение обязанностей временно отсутствующего работника (временное заместительство). Исполнение дополнительных обязанностей осуществляется без увеличения продолжительности рабочего дня, за счет уплотнения. Если совмещение должностей или расширение зоны обслуживания это дополнительная работа по вакантной должности, то выполнение обязанностей временно отсутствующего работника – дополнительная работа по невакантной должности.

Дополнительная работа по вакантной должности может производиться одним или несколькими работниками. Но в любом случае размеры доплат рекомендуется устанавливать таким образом, чтобы они не превышали в суммарном выражении (в рублях) должностного оклада (тарифной ставки) по вакантной должности. В противном случае установление доплат становится экономически нецелесообразным. Нецелесообразным представляется и распространение совмещения на руководителей учреждения и их заместителей, а также на руководителей структурных подразделений.

При установлении доплат за выполнение обязанностей временно отсутствующего работника существуют некоторые условия и ограничения:

• замещающий работник не должен являться штатным заместителем отсутствующего работника;
• не допускается многоступенчатое замещение.

Допуск, оплата, освобождение от временного замещения производится так же, как и при совмещении должностей и расширении зоны обслуживания. Но поскольку при этом производится замещение невакантной должности, то следует определять экономический и медико-социальный эффект от данной процедуры.
Если замещается должность работника в связи с заболеванием, оплата больничного листа по которому производится за счет средств социального страхования, то введение замещения не требует от администрации учреждения дополнительных затрат на оплату труда. В других случаях, когда за работником сохраняется заработная плата в учреждении, введение замещения потребует дополнительных затрат и решение о нем во многом будет зависеть от необходимости и срочности этого замещения. В период временного отсутствия работника его обязанности могут выполняться другими работниками за счет перераспределения функций без дополнительной оплаты, если это предусмотрено в трудовом договоре (контракте).

Надбавки стимулирующего характера

Работникам учреждений здравоохранения в пределах выделенных бюджетных ассигнований могут устанавливаться надбавки за применение в работе достижений науки и передовых методов труда, за высокие достижения в работе, выполнение особо важных или срочных работ на срок их проведения, а также за напряженность в труде. Надбавки начисляются на оклад (ставку) и предельными размерами не ограничиваются. Надбавки устанавливаются на определенный срок, но не более одного года, приказом по учреждению по согласованию с выборным профсоюзным органом на основании представления руководителя структурного подразделения. Перечень особо важных работ и должности работников, которым могут быть установлены надбавки за их выполнение, определяются руководителем учреждения по согласованию с трудовым коллективом. Надбавки отменяются при ухудшении показателей в работе или по окончании особо важных или срочных работ. В тех случаях, когда особо важные или срочные работы выполнены с надлежащим качеством и закончены раньше планового срока, сумма надбавки, определенная по плановым показателям, выплачивается работнику полностью, что должно повышать его заинтересованность в скорейшем завершении порученной работы. Руководителям учреждений здравоохранения надбавки устанавливаются решением вышестоящего органа управления здравоохранением за работу, направленную на развитие учреждения, применение в практике учреждения передовых методов диагностики и лечения больных, новых лекарственных средств и медицинского оборудования, передовых методов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Надбавки стимулирующего характера во многом или практически целиком зависят от мнения руководителя учреждения, субъективны, и их размеры превышают порой всякие разумные пределы (300–500% и более). При финансовых ревизиях администрации учреждения нередко трудно доказать как обоснованность назначения такой надбавки, так и ее размеры. Можно понять стремление главных врачей, используя положение о том, что величина надбавок предельными размерами не ограничена, материально поощрить опытных и квалифицированных работников или увеличить заработок низкооплачиваемых категорий персонала. Однако следует учитывать, что надбавки и доплаты ограничены пределами фонда оплаты труда, их размеры должны соотноситься с реальным трудовым вкладом работника и характером дополнительных работ, учитывать их срочность и качество. Так, среди критериев для назначения надбавки за напряженность в работе врачу территориального врачебного участка рекомендуется учитывать:

• протяженность участка и его отдаленность от ЛПУ;
• обслуживание больных в некомфортных домах (старые постройки, строения, отсутствие лифта);
• количество сложных больных на участке (инвалиды, лежачие больные);
• работа в стесненных условиях (2 врача работают в кабинете в одну смену, работа в условиях проведения ремонта помещений, кабинета);
• консультирование других врачей (молодых специалистов) и пр.

Надбавку за напряженность любому работнику ЛПУ можно также назначать за:

• внеплановую дополнительную работу вне функциональных обязанностей (работа в той или иной комиссии учреждения:
  инвентаризационная, по списанию, клинико-экспертная, по премированию, по подготовке к лицензированию учреждения и пр.);
• оформление дополнительной медицинской документации при участии учреждения в каких-либо экспериментах по внедрению новых технологий в лечебно-диагностический процесс;
• ведение организационной работы, в том числе документооборота при работе созданных в ЛПУ медицинского совета, комиссий.

В ходе многочисленных дискуссий с руководителями ЛПУ определена структурно-организационная модель действия администрации учреждения при назначении надбавок стимулирующего характера. В целях исключения субъективизма руководителя ЛПУ следует создать в учреждении специальную комиссию по назначению надбавок стимулирующего характера или возложить такие функции на существующую в каждом учреждении комиссию по премированию и материальному стимулированию, разработать ориентировочные размеры стимулирующей надбавки по тому или иному основанию и зафиксировать их в протоколе одного из первых заседаний комиссии.

Произошедшие в последние годы изменения в нормативно-правовой базе, возможность получать дополнительные средства за счет заключения договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, оказания платных медицинских услуг позволяют руководителям медицинских организаций уже в настоящее время разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе системы материального стимулирования медицинских работников путем дифференциации оплаты труда с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи, помимо использования доплат и надбавок. Однако роль регулирующих документов (постановлений Правительства, приказов и др.) в этом вопросе нельзя переоценить. Конечно, удобнее всего было бы выразить трудозатраты работника в количестве услуг за единицу времени, но существующие сегодня критерии производительности труда в медицине настолько размыты и неэластичны, что оценить их можно только субъективно. Если, к примеру, взять за критерий оценки конечного результата деятельности врача такой измеритель его труда, как «здоровье» пациента, то у нас сразу же возникнут трудности, так как практически невозможно выразить понятие здоровья в денежном эквиваленте. А как в стоимостном выражении отразить те умственные, физические и моральные затраты, которые постоянно сопутствуют деятельности медицинского персонала?

Существенной проблемой является и то, что универсальной методики расчета оплаты труда медицинского персонала не может быть по причине чрезмерного многообразия форм медицинской деятельности. Значит, не может быть в медицине и единых критериев оценки трудозатрат работника. При существующем изобилии учетно-отчетных статистических форм на уровне лечебно-диагностического процесса действующие в здравоохранении информационные системы учета (статистического, бухгалтерского, финансово-экономического) сегодня не отражают количественного и качественного вклада медицинских работников в конечный результат их труда. Все вышеперечисленное определяет актуальность инновационных концептуальных подходов к созданию стимулирующих систем оплаты труда медицинского персонала на основе разработанных эффективных критериев оценки трудозатрат.

В период перехода к рыночным отношениям очень много говорится и пишется о необходимости создания стимулов, способных заинтересовать работников в повышении качества их труда. На первый взгляд идея материально-экономического стимулирования производительности труда представляется предельно простой: работники повышают производительность труда (лучше работают), если получают за это соответствующее денежное вознаграждение. Однако на практике концепция стимулирования труда оказывается куда более сложной. Неправильное применение материально-экономических стимулов оказывает негативное воздействие на производительность труда. Если зависимость денежного вознаграждения от результатов труда не станет постоянной и понятной медицинскому персоналу, то материальное стимулирование не приведет к желаемой цели. Если до работников не будут доведены четкие критерии оценки результатов их труда, то вознаграждение может быть воспринято ими как должное материальное стимулирование и в их понимании превратится в своеобразное «право», положенное им только потому, что они медицинские работники.

При разработке эффективных систем оплаты труда медицинского персонала необходимо учитывать основные функции заработной платы:

• воспроизводственную;
• компенсирующую;
• стимулирующую;
• регулирующую;
• оценочную.

Стимулирующая функция обеспечивает зависимость заработной платы от достижения определенного результата (количества и качества вложенного труда). Рассматривая стимулирующую функцию заработной платы, необходимо учитывать, что не все категории медицинских работников могут в одинаковой степени влиять на объем выполняемой ими работы, например на количество вызовов скорой помощи или пропускную способность приемного отделения. Отсюда следует вывод, что возможности применения стимулирующей системы оплаты труда не во всех структурных подразделениях ЛПУ одинаковы, а в некоторых
и просто невозможны. Однако это вовсе не означает, что сама идея широкого применения стимулирующей системы заработной платы в здравоохранении бесперспективна.

Данная проблема усугубляется еще и тем, что в здравоохранении не может быть создана универсальная стимулирующая система оплаты труда. Это обусловлено следующими причинами:

• разнообразием условий труда персонала даже в пределах одного медицинского учреждения;
• различием критериев оценки деятельности персонала в разных структурных подразделениях ЛПУ;
• неодинаковой эластичностью показателей, например, количество посещений можно увеличить за счет уменьшения времени приема, количество же вызовов скорой помощи по желанию медицинского персонала изменить невозможно;
• индивидуальностью медицинского работника,
• а также тем обстоятельством, что производительность труда можно увеличить как за счет интенсификации собственной деятельности, так и за счет использования лучшего оборудования и дорогостоящих медикаментов.

Разрабатывая стимулирующую систему оплаты труда при оказании платных медицинских услуг, необходимо учитывать следующие моменты.

1. Нужно исходить из целей и задач, стоящих перед медицинским учреждением:

• сохранение квалифицированных кадров;
• повышение качества медицинской помощи;
• оптимизация использования ресурсов;
• повышение производительности труда;
• получение прибыли.

2. Система оплаты труда должна соответствовать способу оплаты медицинской помощи.

3. Должна быть создана эффективная система нейтрализации негативных тенденций стимулирующей системы оплаты труда – борьба с приписками, излишними медицинскими услугами и т. п.

4. Стимулирующая система оплаты труда должна предусматривать достаточность финансовых средств, полученных от оказания медицинских услуг на платной основе.

5. Должен соблюдаться сквозной принцип заработной платы. Структурные подразделения ЛПУ, выступающие продавцами медицинских услуг (клинические отделения), должны рассчитываться с теми подразделениями (приемное отделение, лаборатория, пищеблок и т. п.), трудовой вклад которых содержится в реализованной услуге. В данном случае можно применить метод пошагового (ступенчатого) распределения затрат, смысл которого состоит в том, что затраты вспомогательных отделений ступенчато распределяются на доходные.

6. Нужна персонификация трудозатрат каждого медицинского работника. Для этого необходимо разработать критерии оценки вклада работника в результаты труда.

7. Стимулирующая система оплаты труда должна быть двусторонней, предусматривая возможность как вознаграждения, так и депремирования.

8. Стимулирующая система заработной платы должна учитывать значимость каждой службы ЛПУ в доходности всего учреждения.

При разработке концептуальных подходов к созданию дифференцированной системы оплаты труда должны быть выделены ключевые показатели деятельности персонала в различных структурных подразделениях ЛПУ. Так, на уровне первичной медико-санитарной помощи такими показателями могут быть:

• структура затрат на участке;
• уменьшение заболеваемости;
• профилактическая направленность;
• количество посещений;
• стоимость посещения и т. п.

В отделениях стационара такими показателями могут быть:

• структура затрат;
• уменьшение длительности пребывания пациента в стационаре;
• количество условных единиц трудозатрат работника;
• снижение осложнений и летальности;
• повышение качества медицинской помощи и ресурсосбережение;
• стоимость одного койко-дня и т. п.